33315555 - 076

همراه بیمار در بیمارستان و درمانگاه

 

مشتری گرامی لطفا جهت ثبت سفارش خدمات همراه بیمار در بیمارستان یا درمانگاه فرم زیر را به دقت پر نمایید

 



نام و نام خانوادگی:

 

تلفن تماس:

 

آدرس و نام بیمارستان یا درمانگاه مورد نظر را دقیق و کامل بنویسید:

 

نام بخش و نوع بیماری بیمار خود را واضح بنویسید:

 

نام بیمار و سن بیمار:

 

لطفا ساعت دقیق شروع و اتمام کار همراه بیمار را بنویسید:

 

روز،تاریخ مورد نیاز همراه بیمار:

 

نسبت شما با بیمار چیست:

 

لطفا آدرس دقیق منزل و حداقل 3 شماره تلفن معتبر که بتوانیم در مواقع اضطراری و لزوم براحتی ادرس را پیدا کرد یا بتوان تماس گرفت:

 

سطح توقعات خود و شرح وظایف همراه بیمار را کامل و واضح بنویسید:

 

لطفا سوال ریاضی زیر را با صفحه کلید لاتین ( انگلیسی ) پاسخ دهید


8+2: